Dr. Heike Rockmann, dermatoloog, werkzaam in het UMC Utrecht
Geneesmiddelenallergie is een verzamelnaam voor een gevarieerd spectrum van milde tot levensbedreigende immunologische (en minder vaak niet-immunologische) reacties op farmaca.
Anders dan bij voedsel- of pollenallergie, zijn er meer dan twintig subtypen van overgevoeligheidsreacties voor geneesmiddelen, met verschillende pathomechanismen en klinische uitingsvormen. De diagnostiek is niet altijd eenvoudig omdat overgevoeligheidsreacties soms lastig zijn te onderscheiden van geneesmiddelbijwerkingen en/of ziekte- en infectiesymptomen.
Bij het optreden van een ongewenste reactie op een geneesmiddel is het allereerst van belang om te bepalen of het een allergie/ overgevoeligheid, bijwerking of ziektesymptoom betreft. In geval van een allergie, is het essentieel om onderscheid te maken in het pathologische mechanisme, de specifieke klinische diagnose en de ernst van de reactie. Men spreekt van een ernstige reactie als deze (potentieel) levensbedreigend is, in alle andere gevallen van een niet-ernstige reactie.
Er worden vier typen immunologische reacties onderscheiden met ieder een ander pathomechanisme, en type 4 heeft er zelfs meerdere.
Type 1 reacties zijn IgE gemedieerd. De reactie uit zich meestal binnen enkele minuten tot maximaal één uur na inname, in de vorm van urticaria, angio-oedeem, ademhalingsproblemen en in het ernstigste geval een levensbedreigende anafylactische shock.
Type 2 (cytotoxisch) en Type 3 (immuuncomplex-gemedieerd) zijn zeldzame, IgG of IgM gemedieerde reacties.
Type 4 is een vertraagde immuunrespons die niet door antistoffen maar door T-cellen wordt veroorzaakt. De reactie ontstaat meestal na twee of drie dagen maar kan ook later optreden. Maculopapuleus exantheem is een milde type 4 reactie. In zeldzame gevallen kunnen levensbedreigende syndromen optreden zoals DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) en TEN (Toxische Epidermale Necrolyse).
Tachtig tot negentig procent van de mensen die worden verdacht van een allergie/ overgevoeligheid op een geneesmiddel, zijn in werkelijkheid niet allergisch maar hebben last van een bijwerking of ziektesymptoom. Om het risico op een vals-negatieve diagnose en een gevaarlijke allergische reactie in de toekomst uit te sluiten, krijgen veel mensen het label ‘allergisch voor geneesmiddel X’ in hun medische dossier, zonder dat daadwerkelijk is vastgesteld dat het om een allergie ging.
Met name bij de behandeling met antibiotica kunnen bijwerkingen of klachten die door de infectie zelf ontstaan opkomen.
Te snel aangeven dat iemand allergisch is voor een geneesmiddel terwijl het in werkelijkheid om iets anders gaat of slechts een milde allergie is, kan later in het leven grote gevolgen hebben. Zo kan eerstelijns medicatie niet meer worden gegeven terwijl tweedelijns middelen mogelijk minder goed werken of helemaal niet beschikbaar zijn. Dit is met name problematisch bij pijnstillers, cytostatica en antibiotica voor ernstige infecties. Dit laatste kan leiden tot bacteriële resistentievorming omdat een escape-antibioticum vaker moet worden ingezet als eerstelijnsbehandeling.
Om bovenstaande redenen worden er wereldwijd, ook in Nederland, ‘delabel’ campagnes uitgerold om onterechte antibiotica allergie-labels te bestrijden. Het is ondoenlijk om iedereen met zo’n label te testen op de betreffende allergie. De PEN-FAST score is een eenvoudige vragenlijst met vier vragen om te bepalen hoe groot het risico is dat iemand écht allergisch is voor penicilline. Bij een negatieve of lage score kan iemand onder toezicht van een arts een provocatietest met een proefdosis doen. In geval van hogere score is het risico hoger en aanvullend allergologisch diagnostiek nodig.
Ook als met een provocatie-, huid- of bloedtest is bevestigd dat het inderdaad om een allergie gaat, kunnen arts en patiënt bespreken of de voordelen opwegen tegen de nadelen en besluiten om het betreffende geneesmiddel toch weer toe te passen. Milde allergische reacties kunnen meestal goed worden behandeld met lokale corticosteroïden of antihistaminica. Dit wordt ‘treating through’ beleid genoemd en is opgenomen in verschillende richtlijnen.
Zelfs bij een bewezen ernstige allergie kan het wenselijk of noodzakelijk zijn om een geneesmiddel toch weer te gebruiken. Dit gebeurt veel bij levensreddende oncolytica, ernstige immunologische ziekten of zware infecties. Met een gespecialiseerde desensitisatie procedure kan een tijdelijke tolerantie voor een essentieel geneesmiddel worden opgebouwd. Er wordt gestart met een extreem lage, verdunde dosis, die elke 15 tot 20 minuten stapsgewijs wordt verhoogd totdat de volledige therapeutische dosis is bereikt. Desensitisatie wordt meestal bij acute type 1 allergische reacties toegepast, maar kan ook bij niet levensbedreigende T-cel reactie toegepast worden. Bij zeer ernstige T-cel-gemedieerde reacties is dit gecontra-indiceerd.
Het “managen” door de zorgverlener van de angst en negatieve verwachting van de patiënt – het nocebo-effect – is een bepalende factor in het ontstaan van geneesmiddelen geïnduceerde klachten, het succes van allergie diagnostiek en het de-labelen bij mogelijke geneesmiddelenallergieën.
Over het nocebo-effect in relatie tot geneesmiddelenallergie en de invloed die de zorgverlener hierop kan hebben is nog veel te vertellen. Wellicht een goed onderwerp voor een volgende column.
