Menu

Column

atopische aandoeningen

Immunotherapie als ziekte modificerende behandeling van inhalatieallergie

Het menselijke immuunsysteem is fascinerend in zijn complexiteit en geraffineerdheid. Het roept diepe bewondering op hoe de natuur dit gelaagde systeem heeft ontworpen, met het vermogen om doelgericht te reageren op ontelbare verschillende infecties en allergenen. In alle ingebouwde feedback loops ligt de verbluffende effectiviteit van het immuunsysteem, maar schuilt ook het gevaar van overreactie en het aanvallen van eigen weefsel als onschuldige “allergenen” worden aangezien voor schadelijke pathogenen. De kleinste aangeboren of verworven systeemfouten kunnen grote gevolgen hebben als er niet tijdig een medische oplossing wordt gevonden om de fout te repareren of compenseren.

De afgelopen decennia is spectaculaire vooruitgang geboekt in het beter begrijpen van de werking en pathologie van het immuunsysteem en het ontwikkelen van effectieve diagnostiek en therapieën, waarbij het de kunst is om met een zo simpel mogelijke modulatie het immuunsysteem in “goede banen” te dwingen.

Een voorbeeld van deze therapeutische vooruitgang is de allergeen specifieke immunotherapie die al honderd jaar wordt toegepast en steeds meer tailormade is gemaakt.
Het betreft een ziekte modificerende therapie die zich onderscheid van symptomatische behandelingen zoals antihistaminica, corticosteroïden en biologicals.

Binnen de inhalatieallergie wordt immunotherapie toegepast bij astma en rhinoconjunctivitis. De richtlijnen van het Global Initiative for Asthma (GINA) beschrijven op een duidelijke wijze het belang van huisstofmijt immunotherapie bij patiënten met astma en richten zich op het verder verbeteren van gepersonaliseerde zorg, proactief astmabeheer en het verminderen van astma-aanvallen.

Bij rhinoconjunctivitis veroorzaakt door pollen en/of huisstofmijt is immunotherapie geïndiceerd wanneer de ziekte niet goed onder controle is te krijgen met symptomatische therapie door niet afdoende effectiviteit, intolerantie of afhankelijkheid van medicatie.

Immunotherapie neemt de allergie niet weg, maar leert het lichaam de allergenen van pollen en/of huisstofmijt te tolereren tot een niveau dat de patiënt er geen of veel minder last van heeft. In gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies laat immunotherapie significante verbeteringen van de klachten zien. De behandelduur is minimaal drie en maximaal vijf jaar, afhankelijk van het proces van de verbetering. Immunotherapie wordt als effectief beschouwd als er 50% vermindering van de klachten wordt bereikt.
Het voordeel van een ziekte modulerende therapie is de continuïteit van het effect. Na het afronden van de 3-5 jaar desensibilisatieperiode van immunotherapie blijft het effect doorgaans jarenlang onverminderd doorwerken en keren de klachten niet snel terug. Bij het stoppen van een biological keren de klachten onmiddellijk terug. Bovendien is er sprake van afhankelijkheid en chronische behandeling.

De klimaatverandering zal met de komst van nieuwe allergenen en pathogenen de vraag naar allergologische zorg verder opdrijven. De incidentie van onder andere pollenallergie neemt toe en wordt mogelijk ook steeds lastiger te behandelen door de komst van nieuwe, deels nog onbekende allergenen. Dit maakt dat ondanks alle medisch-wetenschappelijke vooruitgang er voor de allergoloog nog steeds grote uitdagingen zijn in het behandelen en voorkomen van allergische reacties en ziekten, in het steeds zoeken naar effectievere behandelmethoden die leiden tot minder ziektesymptomen, betere kwaliteit van leven en lagere zorgkosten.

De afgelopen decennia is immunotherapie effectiever en specifieker geworden. Er is echter nog steeds behoefte aan het verder ontwikkelen van allergeen specifieke immunotherapie. En het is nog niet te voorspellen welke patiënten in exact welke mate op immunotherapie zullen reageren. Huidige wetenschappelijk onderzoek richt zich op het vinden van biomarkers die als voorspellende factoren en monitoringtools kunnen functioneren, onder andere om ernstige allergologische pathologie zoals anafylactische reacties te voorspellen. Meta-analyses en AI spelen hierin een steeds grotere rol.

Immunotherapie dient uitsluitend in de tweede lijn te worden geïnitieerd. Wanneer een symptomatische behandeling niet (meer) effectief is, kan de huisarts de patient het beste zo spoedig mogelijk doorsturen naar de tweede lijn. De patiënt hoeft niet onnodig te lijden. Er zijn veel goede behandelingen beschikbaar. De specialist neemt een uitgebreide anamnese af, doet het management van eventuele bijwerkingen en stelt de therapie per patiënt op maat af. Door nieuw onderzoek zal de behandeling in de toekomst naar verwachting steeds gerichter en meer gepersonaliseerd gebeuren, met een indeling per endotype, gebaseerd op de specifieke immunologische processen van de patiënt.

De kosten van immunotherapie zijn door het lange behandeltraject aanzienlijk. Toch is immunotherapie als behandeling van inhalatieallergie bewezen kosteneffectief. De economische en sociale impact van onvoldoende gecontroleerde astma en allergische rhinoconjunctivitis op de maatschappij (ziekteverzuim en verlies van arbeidsproductiviteit) en de patiënt (kwaliteit van leven) is enorm. Terwijl effectieve behandelingen er weldegelijk zijn. De bewustwording hiervan bij patiënten en zorgverleners kan nog beter.

Voor optimale behandeling is er meer nodig dan onderzoek en bewustwording. Als arts worden we dagelijks geconfronteerd met overbelaste patiëntenzorg en lange wachttijden. Mogelijke oplossingen hiervoor zijn gemakkelijk op papier te zetten, maar voor de uitvoering in de praktijk ligt dit helaas anders. Voor allergologische patiënten, van wie de meerderheid uitsluitend poliklinische zorg nodig heeft, is er grote behoefte aan gespecialiseerde allergiecentra zonder wachttijden die de reguliere ziekenhuiszorg kunnen ontlasten. Er zijn momenteel echter niet voldoende allergologen om de groei van deze centra mogelijk te maken. Dit komt mede omdat studenten geneeskunde pas laat (en weinig) worden blootgesteld aan dit complexe maar fascinerende vakgebied. Andere ogenschijnlijk meer ‘spectaculaire’ vakgebieden zijn hierin assertiever. Het is zaak om studenten al vroeg in hun opleiding actief te interesseren voor dit vakgebied, waar nog zoveel te winnen is in wetenschappelijke kennisontwikkeling en verbetering van patiëntenzorg in al haar aspecten.

hooikoorts_theallergyinstitute

Biologicals in de behandeling van chronische rinosinusitis met neuspoliepen

Als klinisch KNO-practicus in Friesland zie ik regelmatig patiënten met chronische sinusitis en neuspoliepen. De standaardbehandeling richt zich op het verminderen van ontsteking en poliepvolume, primair met intranasale corticosteroïden (sprays of druppels) en dagelijkse neusspoelingen met zoutoplossing. Bij onvoldoende effect zijn stootkuren met orale corticosteroïden, endoscopische sinuschirurgie (ESS) of biologicals een optie. De impact van de ziekte op de kwaliteit van leven bij onvoldoende behandelresultaten is groot. Neusverstopping. Hyperreactieve slijmvliezen voor geur, stof, dampen, alcohol, temperatuurwisselingen. Slijmvorming. Hoofdpijn. Slechte neusademhaling. Verstoorde reuk. Intrinsieke astma door overprikkeling van de lage luchtwegen. Slecht slapen. Vermoeidheid. Zich ellendig voelen. Ziekteverzuim. Sinds 2020 is er voor therapieresistente patiënten gelukkig een effectieve biological beschikbaar, de IL-4/IL-13-receptorremmer dupilumab, in Nederland voor deze kwaal momenteel veruit het meest gebruikte biological.

Vanwege de hoge kosten komt niet iedereen in aanmerking voor de behandeling, er zijn landelijke criteria vastgesteld. De patiënt mag niet roken en moet uitgebreide neusbijholten chirurgie hebben ondergaan (minimaal infundibulotomie en volledige voorste en achterste ethmoïdectomie beiderzijds). Daarnaast dient een patiënt te voldoen aan ten minste drie van de vijf volgende criteria: 1. Grote invloed op kwaliteit van leven te meten met een SNOT-22 vragenlijstscore van minimaal 40. 2. Anosmie aangetoond met een reuktest. 3. Astma waarvoor gebruik van inhalatiecorticosteroïden nodig is. 4. Steroïde afhankelijkheid voor ziektecontrole, twee of meer orale corticosteroïden kuren per jaar of meer dan drie maanden lage dosering van 5 mg. Bewijs van type 2 inflammatie (verhoogd aantal eosinofielen granulocyten in bloed of slijmvlies).

Sinds 2020 heb ik tachtig patiënten met chronische sinusitis en neuspoliepen behandeld met dupilumab. In mijn 37 jaar als KNO-arts is dit een van de grootste klinische doorbraken in mijn vak die ik heb meegemaakt. Na een of twee doses ervaren de meeste patiënten al een duidelijke verbetering en noemen het daarom vaak een wondermiddel. Minder slijmvorming, minder verstopping, beter ruiken, beter slapen. Patiënten geven in de loop van de behandeling aan weer vol energie te zijn of bv “met twee vingers in de neus een marathon te kunnen lopen” terwijl daarvoor een paar kilometer al te ver was.

Patiënten ervaren weinig bijwerkingen, soms komen gewrichtsklachten voor die hinderlijk zijn. Niet voor iedereen is het een wondermiddel, enkele van mijn patiënten hadden er geen baat bij. Verandering naar een andere biological (mepoluzimab) gaf dan ook geen soelaas. Soms is er een terugval door een bijkomende infectie in de neus en neusbijholten, die moet dan behandeld worden, daar helpt een biological niet tegen. Na langere tijd blijft de therapie onverminderd effectief, maar er is geen genezend effect. Als men stopt, keren de klachten na verloop van tijd terug. Wel is “taperen” mogelijk bij patiënten die het goed doen. Vaak kan het interval van de subcutane injectie van eens per twee weken bij deze groep worden verlengd tot eens per drie, vier of zes weken zonder verlies van effect. In enkele gevallen zelfs tot eens per twee of drie maanden. Dit heeft natuurlijk een aanzienlijk kostenbesparend effect.

Alle tachtig patiënten op een biological vervolg ik zeer precies, inclusief de bloedwaarden. De soms erg hoge IgE waarden gaan omlaag en normaliseren na verloop van tijd. In het begin gaan soms de eosinofielen in het bloed omhoog, om daarna geleidelijk te dalen. De stijging bleek geen voorbode van optredende ontstekingsreacties in weefsels.

Mijn advies aan collega KNO-artsen: denk bij patiënten met chronische rinosinusitis en neuspoliepen die de ene na de andere behandeling krijgen ook eens aan de optie van een biological. Als deze therapie in het eigen ziekenhuis niet beschikbaar is, kan de patiënt worden doorgestuurd naar een ziekenhuis waar het wel is toegestaan onder de hierboven beschreven voorwaarden.

Als arts word ik vaak geconfronteerd met wat kwaliteit van leven betekent. Voor patiënten met chronische rinosinusitis en neuspoliepen die het goed doen op een biological betekent het weer te kunnen ruiken, weer energie te hebben, niet meer benauwd te zijn, weer goed te slapen en zich niet steeds ellendig te voelen, dat is heel wat.

fotocolumn

De verborgen kosten van chronische rhinitis

, , ,

Sietze Reitsma is KNO-arts in het Amsterdam UMC, gespecialiseerd in de neus en neusbijholten. Naast veel klinisch onderzoek heeft hij samen met promovenda Klementina Avdeeva onderzoek gedaan naar de economische impact van chronische rhinitis in Nederland. Dat deze impact enorm is, was tot voor kort onbekend. Dit komt omdat de ernst van het ziektebeeld chronische rhinitis onderschat wordt en de kosten voor de maatschappij overwegend indirect en verborgen zijn.

Chronische rhinitis is een symptomatische ontsteking van het neusslijmvlies die minstens twaalf weken per jaar aanhoudt. Zowel allergische als niet-allergische rhinitis komen veel voor: ze treffen respectievelijk ongeveer dertig en tien procent van de bevolking. Rond een derde van de patiënten met chronische rhinitis heeft een gemengde vorm.

De directe kosten van de behandeling van chronische rhinitis – een consult bij de huisarts en/of KNO-arts, een corticosteroïden neusspray en in enkele gevallen immunotherapie – zijn zeer gering vergeleken bij de indirecte kosten van niet of onvoldoende behandelde chronische rhinitis. In de recente studie zijn de indirecte kosten van chronische rhinitis onderzocht die worden veroorzaakt door ziekteverzuim (absentisme), minder presteren op het werk (presenteïsme) en onbetaald werk. De kosten van absentisme zijn vier keer zo hoog en van presenteïsme acht keer zo hoog bij mensen met chronische rhinitis ten opzichte van de controle populatie.1

De indirecte kosten voor de maatschappij zijn met name in ons land zo hoog door de typisch Nederlandse houding ten opzichte van chronische rhinitis. Een snotneus hoort erbij, daarvoor ga je niet naar de dokter. Af en toe een verkoudheid is inderdaad heel gewoon en zelfs goed om je afweersysteem een boost te geven.

Zodra rhinitis chronisch wordt, is het weldegelijk een ziekte – een verborgen ziekte in Nederland: Je ziet het niet en je mag er niet over klagen. In werkelijkheid is het een impactvolle ziekte die actief behandeld dient te worden. Niet alleen om het algemene welzijn van patiënten te verbeteren, ook om het verlies aan arbeidsproductiviteit te beperken. Chronische rhinitis komt het meest voor bij mensen de tussen de twintig en vijftig, de levensjaren waarin mensen het meeste werken. De jaarlijkse kosten van verloren arbeidsproductiviteit door chronische rhinitis liggen in Nederland rond de twintig miljard euro.1

Het verlies aan arbeidsproductiviteit wordt mede veroorzaakt door onder-behandeling en kan worden voorkomen. Veel mensen met chronische rhinitis gaan niet naar de huisarts, terwijl een corticosteroïden neusspray op recept voor allergische rhinitis meestal een afdoende behandeling is. Voor de huisarts is het onderscheid tussen allergische en niet-allergische rhinitis soms moeilijk te maken. Als een proeftherapie corticosteroïden neusspray na zes weken geen effect heeft, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de KNO-arts, om in de neus te kijken en nadere diagnostiek te doen.

Ongeveer één op de zeven mensen met chronische rhinitis is door langdurig gebruik fysiek afhankelijk van xylometazoline en houdt de rhinitis hiermee juist in stand. Deze medicatieverslaving draagt hierdoor aanzienlijk bij in de kosten van chronische rhinitis voor de maatschappij.

Prof. Reitzma heeft twee ‘call to actions’ voor mensen met chronische rhinitis die de kwaliteit van leven eenvoudig kunnen verbeteren en de enorme economische impact van deze verborgen ziekte terug kunnen dringen: 1. Stop met xylometazoline en 2. Ga naar de huisarts.

Referentie: 1. Klementina S. Avdeeva, Sietze Reitsma, Wytske J. Fokkens. Direct and indirect costs of allergic and non-allergic rhinitis in the Netherlands. Letter to the Editor. European Journal of Allergy and Clinical Immunology, 13989995, 2020, 11. DOI: 10.1111/all.14457

Allergy Institute - 2 - 0670_allergisch kriebel

In het hooikoortsseizoen meer eczeem – hoe zit dat?

Al dertig jaar werk ik met veel plezier in het Amsterdam UMC op het raakvlak van dermatologie en allergie. Op de afdeling dermatologie-allergologie zie ik veel mensen die elders onvoldoende kunnen worden geholpen.

Ik ben gespecialiseerd in allergische huidreacties, deze kunnen bijvoorbeeld veroorzaakt worden door allergenen die zich door de lucht verplaatsen, zoals pollen, huisstofmijten, huidschilfers van dieren en schimmelsporen. Dit zijn de bekende inhalatieallergenen. Deze allergenen kunnen echter ook huidallergieën veroorzaken. Huidcontact met bijvoorbeeld graspollen kan een directe allergische reactie oproepen zoals urticaria (netelroos of galbulten), die meestal binnen een dag weer verdwijnt. De grotere eiwitten in deze materialen kunnen ook leiden tot contact dermatitis en kunnen eczeem doen opleven.

Huidallergieën veroorzaakt door inhalatieallergenen zijn een bekend probleem, maar er is weinig aandacht voor. Vroeger werd veel onderzoek gedaan, maar deze studies voldeden niet aan de huidige criteria van reproduceerbaarheid en repliceerbaarheid. Recente literatuur is schaars. Het probleem is dat er erg veel mogelijke oorzaken zijn en dat er geen gestandaardiseerd allergenenmateriaal beschikbaar is. In mijn dagelijkse praktijk doe ik wel veel diagnostisch onderzoek, ook met materiaal dat de patiënt zelf meeneemt.

Een huidallergie veroorzaakt door inhalatieallergenen kan beginnen met een urticarieel beeld. Als het contact met de allergenen niet wordt verbroken, of als het beeld niet wordt herkend, kan het zich ontwikkelen tot een eczeem.

De juiste diagnose stellen is vaak niet eenvoudig. Goed luisteren naar het verhaal van de patiënt, echt de tijd voor nemen voor de anamnese, is essentieel. Zo kan bijvoorbeeld bovenwater komen dat een patiënt bij weersverandering of het wisselen van de seizoenen veel klachten heeft en anders niet. Als de onderliggende oorzaak niet evident is, zorgt dit meestal voor grote en langdurige problemen. Een anamnese kost veel tijd. Maar vertraging van de juiste zorg levert veel meer kosten op.

Wanneer er aanwijzingen zijn dat eczeem mogelijk wordt veroorzaakt door omgevingsfactoren, is het verstandig om niet te snel te adviseren deze factoren te vermijden, maar eerst uit te zoeken of deze factoren ook echt de grondoorzaak zijn. Dit om te voorkomen dat een patiënt bijvoorbeeld niet meer naar buiten gaat en geïsoleerd raakt, terwijl dit niet nodig hoeft te zijn. Een klassiek voorbeeld is de patient die wanneer hij met zonnig weer naar buiten gaat, meer last heeft van zijn eczeem en zonnebrand als de oorzaak wordt gezien. De patient stopt met het gebruik van zonnebrand, terwijl pollen in de lucht de boosdoeners zijn. Het is zaak dat de echte dader in de gevangenis belandt, anders blijft de moordenaar rondlopen.

Als een patient met huidallergie niet goed reageert op therapie, of afwijkend is, dan is verder onderzoek of doorverwijzen op zijn plaats.

Allergy Institute - 2 - 0294 - Web_kriebel neus

Allergie voor huisdieren: contact vermijden met allergenen is de beste oplossing, hoe lastig dat ook is

Ik ben opgeleid in Amsterdam. Mijn promotieonderzoek uit 1990 over allergie voor katten en honden richtte zich op de vraag wat de “major” allergenen bij deze huisdieren zijn en waar ze zich bevinden.

Tegenwoordig weten we dat alle huisdieren soort-specifieke allergenen hebben. Secretoglobine Fel d 1 is het belangrijkste kattenallergeen, een eiwit dat voornamelijk wordt uitgescheiden via de talgklieren en is te vinden op de huid en vacht van een kat. De functie van dit evolutionair zeer oude eiwit bij katten is onbekend, maar het veroorzaakt bij gevoelige mensen een IgE-gemedieerde reactie.

Bij honden is het Canis familiaris allergeen 1, Can f 1, het belangrijkste allergeen, een lipocaline-eiwit geproduceerd in het tongepitheelweefsel dat in hoge concentraties aanwezig is op hondenhaar en in huidschilfers.

Alle katten en alle honden produceren deze allergenen. Als ze deze niet produceren, dan zijn het geen katten of honden. Ook een zogenaamde hypoallergene kat, zoals de naakte Sfinxkat, verspreiden via hun huid het Fel d 1 allergeen.

Blootstelling aan huisdierallergenen is bijna niet te vermijden, zeker niet aan die van katten en honden. Nederland kent een zeer hoge dichtheid van katten en honden. Honden en kattenallergenen komen niet alleen voor in de huizen van honden- en kattenbezitters. Via kleding, schoeisel en jassen worden de allergenen overal ‘neergelegd’, zoals in schoolgebouwen, klaslokalen en kantoren, en verspreiden zich op deze manier naar plekken waar katten en honden zelf nooit komen. In minstens negentig procent van de woningen in Nederland zijn honden- en kattenallergenen te vinden, terwijl slechts in veertig procent van de woningen ook honden en katten leven.

De acute klachten van honden- en kattenallergie zijn niezen, jeuk in neus en ogen, een loopneus en kortademigheid met piepen. Na een paar uur ontstaat er vaak ook een allergische ontsteking in het slijmvlies van de neus, het bindvlies van het oog en rond de luchtwegen. Klachten van een verstopte neus, slecht slapen en astma kunnen dan op de voorgrond staan.

Wat is er aan dierenallergie te doen? De meest effectieve behandeling van dierenallergie is het vermijden van blootstelling aan allergenen. Maar dit is voor veel mensen niet altijd mogelijk of wenselijk.

Voor mensen met honden of katten in huis is het advies: blijf uit de buurt van het huisdier, maak zo weinig mogelijk direct contact. Saneer de vertrekken waar de hond of kat niet komt. In het uiterste geval is de oplossing het wegdoen van de huisdieren en het grondig saneren van het huis. Bij de keuze van een huisdier kan overwogen worden om een knaagdier te nemen in plaats van een hond of kat. Knaagdieren hebben een kortere levensduur en hun allergenen verspreiden zich niet door de lucht, zoals de allergenen van honden en katten, maar vooral via de urine. Een kooi van een knaagdier kan gemakkelijk worden verplaatst naar een andere plek.

Symptomen kunnen worden onderdrukt met antihistaminica en corticosteroïden, in de vorm van een neusspray bij neusklachten en met pufjes bij astmaklachten.

Immunotherapie voor kattenallergie kan effect hebben voor mensen die zelf geen katten hebben, maar wel regelmatig in woningen komen waar katten zijn, zoals mensen die in de thuiszorg werken. Desensibilisatie kan een geringe blootstelling aan kattenallergenen opvangen, maar zal niet effectief zijn bij chronische blootstelling zoals het zelf hebben van een kat.

Er bestaat geen immunotherapie voor honden-, knaagdieren- of paardenallergie.

Paarden zijn heel sterk allergeen. Mensen die allergisch zijn voor paarden kunnen bij blootstelling aan paardenallergenen in een anafylactische shock raken. Dat is ook de reden dat immunotherapie niet werkt tegen paardenallergie. Als iemand eenmaal antistoffen tegen paardenallergenen heeft aangemaakt, kan de allergie niet meer worden behandeld, want de nodige allergeen-dosering voor het bereiken van tolerantie zou een fatale anafylactische reactie kunnen veroorzaken.

Er worden de laatste decennia veel zogenaamde hypoallergene honden- en kattenrassen gekweekt. En er wordt kattenvoer verkocht waarin antistoffen tegen allergenen zitten, waardoor katten veertig tot zestig procent minder allergenen zouden uitscheiden (of het echt werkt is onbekend). Het is zeer de vraag of het aanschaffen van hypoallergene dieren of het voeren met anti-allergene voeding enig effect zal hebben op het terugdringen van allergische klachten. Het maakt in de praktijk namelijk niet zo veel uit of iemand dertig of tachtig procent van allergenen binnenkrijgt. Bovendien is de kwaliteit van leven van bijvoorbeeld naaktkatten ten opzichte van hun soortgenoten die wel een vacht hebben zo ernstig aangetast dat er tegenwoordig een fokverbod is op verschillende hypoallergene rassen.

hooikoorts_theallergyinstitute

Hooikoorts bij kinderen openbaart zich op steeds jongere leeftijd

Na mijn opleiding tot kinderarts, heb ik mij gespecialiseerd tot kinderarts-allergoloog, inmiddels één van de 22 in Nederland. Als kinderarts-allergoloog zie ik veel patiënten met voedselallergie, eczeem, astma en allergische rhinoconjunctivitis.

Toename van hooikoorts
Allergische rhinoconjunctivitis, ook wel hooikoorts genoemd, kan veroorzaakt worden door een allergie voor pollen, huisstofmijten en/of dierlijke epithelia.

Vroeger presenteerde hooikoorts zich in de tienerjaren, bij kinderen die dan meestal al een historie hadden van voedselallergie en/of eczeem. Tegenwoordig zie ik hele jonge kinderen met hooikoorts, zelfs al vanaf een leeftijd van één jaar.

De verklaring voor het op steeds jongere leeftijd krijgen van hooikoorts ligt in de gecombineerde effecten van de hygiëne, biodiversiteit en epitheliale barrière hypothesen.

Ook klimaatverandering leidt tot een toename van patiënten met hooikoorts, waarbij we tevens een toename zien in ernst van de klachten. Door klimaatveranderingen start het pollenseizoen vroeger in het jaar, duurt het langer en worden er hogere concentraties van pollen in de lucht gemeten. Experts voorspellen dat in 2025 de helft van de wereldbevolking gebukt zal gaan onder een of meerdere allergieën.

Onderscheid tussen verkoudheid en hooikoorts

Bij jonge kinderen kan het lastig zijn om een differentiatie te maken tussen verkoudheid (infectie) en allergie, zeker als er sprake is van een huisstofmijtallergie. Maar het is wel belangrijk om te weten of chronische rhinitis klachten een allergische oorzaak hebben of niet. Mede omdat klachten van de bovenste luchtwegen ook een effect hebben op de onderste luchtwegklachten. In geval van een allergie kan dan gestart worden met adequate behandeling van de allergische luchtwegklachten. Een infectieuze oorzaak is vaak viraal en behoeft meestal geen behandeling. Om onderscheid te maken tussen een infectie of een allergie, kan worden getest op de aanwezigheid van specifiek IgE (ook al betrouwbaar op jonge leeftijd).

Luchtvervuiling kan door aantasting van de barrière van het neusslijmvlies ook leiden tot chronische verkoudheid. Deze zogenaamde ‘Rijnmond-neus’ komt met regelmaat voor in de praktijk van de medisch specialisten die werken in de randstad. Uiteraard zijn er ook nog andere oorzaken van chronische rhinitis.

Behandeling

De klachten van hooikoorts bij kinderen kunnen worden behandeld met orale antihistaminica en een corticoïd bevattende neusspray, al dan niet gecombineerd met een antihistaminicum. Veel kinderen vinden een neusspray vervelend waardoor het een uitdaging kan zijn om deze dagelijks toe te dienen. Goede instructies m.b.t. gebruik kan soms helpen. Indien de klachten aanhouden ondanks adequate behandeling kan immunotherapie overwogen worden bij kinderen vanaf 5 jaar. Dit kan middels subcutane injecties of sublinguale tabletten. Deze behandeling wordt door de meeste kinderen goed verdragen.

Niet alle kinderen met hooikoorts worden doorgestuurd naar een gespecialiseerde kinderallergoloog en dat is ook niet nodig. Een groot deel wordt door de algemeen kinderarts behandeld. In het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis hebben wij vanuit de afdeling Kinderallergologie een vast overleg moment met de kinderartsen uit de regio waarbij we overleggen of kinderen eventueel in aanmerking komen voor een dergelijke behandeling.

Adviezen over hooikoorts aan de huisarts

Bij jonge kinderen die chronisch verkouden zijn, denk dan ook aan inhalatieallergieën. De huisarts kan zelf een inhalatiescreening doen (geen voedselscreening). Bij chronische rhinitis klachten is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor eventuele lage luchtwegklachten. Belangrijk om beide te evalueren en behandelen.

Afhankelijk van de ernst en uitgebreidheid van de klachten kan worden overlegd of doorverwezen naar de kinderarts of kinderarts-allergoloog. Van belang is om tijdig door te verwijzen en niet te lang te wachten. Als de klachten niet onder controle zijn, dan kan het kind het beste vóór (of tijdens) het pollenseizoen worden doorgestuurd. Zeker bij kinderen op de middelbare school is dit belangrijk, omdat tentamens en examens vaak samenvallen met het pollenseizoen. Als de relatie tussen het verdachte allergeen, de uitslag van de huidtest of het bloedonderzoek en de periode waarin de klachten aanwezig zijn niet goed overeenkomen zullen we het kind elke 3-4 maanden poliklinisch vervolgen zodat we kunnen meepuzzelen wat de oorzaak is. Immunotherapie wordt opgestart door een kinderarts-allergoloog of een kinderarts met expertise op dit gebied. In veel gevallen kan de immunotherapie in de onderhoudsfase worden overgenomen door de huisarts.

Voor de huisarts en de kinderarts is het belangrijk om te weten dat er diverse opties zijn om hooikoorts te behandelen.

Allergy Institute - 2 - 0670_allergisch kriebel

Waarom komen atopische aandoeningen steeds vaker voor en wat kunnen we doen om deze toename om te keren?

De atopische aandoeningen, eczeem, hooikoorts en astma, komen heel veel voor in Nederland en een deel van de patiënten heeft er ook veel last van. Iemand met forse hooikoorts voelt zich moe, kan zich slechter concentreren en slaapt slechter in het voorjaar of de zomer. Iemand met astma kan snel kortademig zijn bij inspanning en bij een luchtweginfectie. Iemand met eczeem heeft veel last van de jeuk, slaapt slechter en kan zich schamen vanwege de huiduitslag. Boven hebben kinderen vaak tegelijk meerdere atopische aandoeningen.

Een kind dat vandaag geboren wordt in Nederland heeft een kans van meer dan 50% om een atopische aandoening te krijgen tijdens zijn/haar leven als beide ouders één of meerdere atopische aandoening hebben. Als een kind met dezelfde erfelijke factoren echter geboren wordt in Afrika of grote delen van Azië, of meer dan honderd jaar geleden geboren zou zijn, dan is die kans een heel stuk lager. Dat komt omdat de kans op het krijgen van een allergische aandoening voor een groot deel wordt bepaald door leefstijl en omgevingsinvloeden.

De wetenschap hoe deze omgevingsinvloeden maken dat iemand met de juiste aanleg allergisch gaat reageren op niet schadelijke stoffen zoals pollen, huisstofmijten en huisdierschilfers en voedingsmiddelen is fascinerend. Tegelijk geeft deze wetenschap ook aanwijzingen welke maatregelen zinvol zijn om ervoor te zorgen dat het aantal personen met atopische aandoeningen kan afnemen.  In deze column bespreek ik drie theorieën die de enorme toename in het aantal atopische aandoeningen in de Westerse Wereld de afgelopen honderd jaar proberen te verklaren en maatregelen die tot een afname van dit aantal kunnen leiden.

 

De hygiëne hypothese

Iedereen wordt geboren met een afweersysteem dat geneigd is te reageren op lichaamsvreemde maar niet schadelijke stoffen (allergenen).  De hygiëne hypothese gaat ervan uit dat als het afweersysteem in de eerste jaren na de geboorte niet voldoende in aanraking komt met ziekteverwekkende micro-organismen, het in toenemende mate gaat reageren met allergenen waardoor we voedselallergie en inhalatieallergie (hooikoorts en astma) ontwikkelen.

De hygiëne hypothese is ontstaan als gevolg van de observaties die de Britse epidemioloog David Strachan in 1989 deed. Hij ontdekte in een grote database met hooikoortspatiënten dat de kans op het krijgen van hooikoorts kleiner was naarmate het gezin waaruit je kwam meer kinderen telde en ook kleiner naarmate je meer oudere broers en zussen boven je had.  Deze bevinding genereerde de hypothese dat het doormaken van een groter aantal infecties bescherming biedt tegen de ontwikkeling van allergische aandoeningen. Tenslotte verklaarde Strachan de sterke toename van het aantal atopische aandoeningen door een sterke verbetering in woonomstandigheden en persoonlijke hygiëne de voorafgaande decennia, waarmee de kans op transmissie van infecties binnen gezinnen werd verkleind. Aldus de geboorte van de hygiëne hypothese. Later zijn ook zijn verbanden gevonden tussen beschikbaarheid van vers drinkwater en schoon sanitair, crèchebezoek, drinken van ongepasteuriseerde koemelk, opgroeien op boerderijen met stallen met vee of schuren met graan en de kans op atopische aandoeningen op latere leeftijd.

Gevonden is dat niet alleen het doormaken van bepaalde infecties van invloed is maar ook de blootstelling aan niet-ziekteverwekkende celwand bestanddelen van schimmels en bacteriën via de luchtwegen en de huid. Kinderen die opgroeien op boerderijen met stallen met vee of in buurt van schuren met graan, hebben een veel kleinere kans om astma, hooikoorts of eczeem te krijgen. In de lucht van deze stallen en schuren komen microbiële celwandbestanddelen voor die bij hoge blootstelling maken dat het afweersysteem minder allergisch gaat reageren. Een hoge blootstelling aan deze bestanddelen leidt op groepsniveau tot de beste bescherming tegen allergieën. De Amish is een boerengemeenschap in de Verenigde Staten die zoveel mogelijk leeft als voor de industriële revolutie. Binnen deze gemeenschap komen veel minder atopische aandoeningen voor.

 

De biodiversiteitshypothese

Naast infecties blijken er ook nog meer invloeden te zijn die de kans op krijgen van atopische aandoeningen beïnvloeden zoals het voedingspatroon. Mede om deze reden is men met een nieuwe hypothese gekomen: de biodiversiteitshypothese. Op en in de huid, de luchtwegen en het maagdarmkanaal leven biljoenen micro-organismen (bacteriën, schimmels, gisten). Het geheel van aanwezige micro-organismen heet het microbioom. Het microbioom is van invloed op de ontwikkeling van het immuunsysteem. De huidige biodiversiteitshypothese verklaart dat de toename aan atopische aandoeningen het gevolg is van een microbioom waarvan de samenstelling minder divers is en waarin beschermende micro-organismen ontbreken. Rond de leeftijd van twee jaar gaat het microbioom over in een stationaire fase en is de samenstelling nog maar lastig te beïnvloeden en in de eerste levensjaren wordt de aanleg voor allergie ook bepaald. Een flesje probiotica drinken per dag als ouder kind of volwassene voorkomt niet dat je minder allergisch wordt.

In heel veel studies is inmiddels aangetoond wat een gunstig en ongunstig microbioom is en welke factoren van invloed zijn op de samenstelling van het microbioom. Factoren die van invloed zijn op het microbioom, zijn: of je veel buiten speelt of niet, de wijze waarop je ter wereld bent gekomen (vaginaal versus sectio), het voedingspatroon (dieet), of je veel antibioticakuren hebt gehad, of je veel met desinfecterende middelen in contact komt en de mate waarin de lucht die je inademt is vervuild. Een dieet rijk aan yoghurt, vis, groente en fruit in het eerste levensjaar leidt tot een microbioom van de darmen wat de kans op allergie voor voedsel- en inhalatieallergenen (pollen en huisstofmijt) op de leeftijd van één jaar verkleint. Antibiotica leidt tot een verarming van de microbioom en een vergrote kans op atopische aandoeningen.

 

Verstoorde barrièrefunctie hypothese

De meest recente hypothese probeert de toename van atopische aandoeningen te verklaren door een verstoorde barrièrefunctie van de luchtwegen en huid. De verhoogde doorlaatbaarheid in combinatie met chronische ontsteking van huid en luchtwegen maakt dat allergenen makkelijker doordringen in de longen en de huid en dat het afweersysteem allergisch gaat reageren op deze allergenen.

Veelvuldig gebruik van zepen en al in heel lage concentraties blootstelling aan desinfectantia, inname van bepaalde toevoegingen aan voeding (emulgatoren) en blootstelling aan microplastics leiden tot een verstoorde barrière. Blootstelling aan fijnstof en luchtverontreinigende stoffen leidt tot chronische ontsteking van de luchtwegen met als gevolg dat de luchtwegbarrière zich ook niet meer kan herstellen. De verstoorde barrière maakt dat ziekmakende micro-organismen en allergenen makkelijk de luchtwegen binnendringen wat verder aanzet tot ontsteking en verandering van het microbioom.

 

Klimaatverandering

Ook klimaatverandering kan bijdragen aan de toename van aantal personen met hooikoorts en astma en de mate dat we er last van hebben. Klimaatverandering leidt tot een snellere groei en verdere verspreiding van pollenproducerende planten zoals ambrosia (‘ragweed’), een langer pollenseizoen en een toename van het aantal pollen. Luchtverontreiniging leidt tot een toename van de hoeveelheid allergenen in de pollen. Het gevolg is dat het hooikoortsseizoen langer duurt en men meer last kan hebben. De toename van fijnstof en luchtvervuilende stoffen leidt tot meer personen met ernstiger astma en meer astma-exacerbaties bij pieken in de luchtvervuiling.

 

Verandering van leefstijl en aanpassen van leefomgeving

Als we het aantal atopische aandoeningen willen terugdringen dan moeten we er voor zorgen dat kinderen op heel jonge leeftijd zo veel mogelijk blootgesteld worden aan factoren en voedingsmiddelen die de kans op atopische aandoeningen verkleinen. Heb je eenmaal een atopische aandoening dan kan je daarvan niet meer genezen. Wel zijn er steeds betere maar ook duurdere behandelingen die de gevolgen van de ziekte kunnen beperken, maar die zijn niet voor iedereen beschikbaar en betaalbaar. Voor atopische aandoeningen geldt daarom ook dat voorkomen beter is dan genezen. Voorkomen van atopische aandoeningen vergt wel dat de leefomgeving en huidige leefstijl drastisch wordt aangepast. Leefstijl aanpassen is al lastig genoeg maar voor verbetering van de leefomgeving is het nodig dat de hele wereld maatregelen treft. Het zijn echter dezelfde maatregelen die klimaatverandering tegen gaan die ook gunstig zijn in het voorkomen van atopische aandoeningen. Belangrijk is het om je te realiseren dat één maatregel weinig effect zal hebben, en dat een combinatie van een groot aantal maatregelen pas echt zoden aan de dijk zet.

Hieronder volgen 10 maatregelen die ervoor kunnen zorgen dat er minder atopische aandoeningen zijn in de toekomst:

  1. Vroegtijdige (voor leeftijd van 1 jaar) en blijvende introductie van voeding die hoge mate van allergie kunnen veroorzaken: het betreft kippenei, noten, pinda. Dit voorkomt grotendeels voedselallergie voor deze producten.
  2. Atopisch eczeem bij kinderen meteen en intensief behandelen. Dit herstelt de huidbarrière en vermindert de kans op voedselallergie.
  3. Gezond en gevarieerd eten met een dieet dat bestaat uit vis, groente, fruit, vezels, drinken van rauwe koemelk, niet te veel ultra-bewerkte voeding eten en het voorkomen van overgewicht.
  4. Beperking van opwarming van de aarde.
  5. Geen bomen aanplanten die veel pollen afgeven waar patiënten op kunnen reageren.
  6. Bevorderen dat jonge kinderen veelvuldig contact hebben met boerderijdieren en met stallucht in aanraking komen.
  7. Minimaliseren van gebruik van desinfecterende middelen.
  8. Minimaliseren van het gebruik van antibiotica, met name op kinderleeftijd.
  9. Verminderen van uitstoot van fijnstof en luchtverontreinigende stoffen.
  10. Nooit starten met roken.
Allergy Institute - 2 - 1095_kijkt naar links

Slimme digitalisering brengt specialistische allergologische zorg dichter bij de patiënt

Een belangrijke motivatie voor mijn keuze voor het vak van internist-allergoloog/immunoloog is omdat het afweersysteem mij biologeert. Hoe bepaalt het afweersysteem of iets vriend of vijand is? Waarom is de ene persoon fataal gevoelig voor de geringste hoeveelheid pinda en kan een ander probleemloos handenvol pinda’s eten, terwijl hetzelfde systeem beide mensen beschermt tegen talloze virussen en bacteriën? Het beschouwende van het vak past bij mijn behoefte om kennis op te doen en toe te passen. Daarnaast heb ik een sterke drijfveer om te creëren. Deze kan ik goed inzetten bij innovatieve digitaliseringtrajecten in de allergologische zorg.

In deze column wil ik twee vragen beantwoorden. 1. Welke verbeteringen kan slimme digitalisering bewerkstelligen in de allergologische zorg? 2. Waar, in welk stadium van het zorgtraject en in welke lijn, kan slimme digitalisering waarde toevoegen? Ik begin met het beantwoorden van de tweede vraag. Daarna zal het antwoord op de eerste vraag bijna vanzelfsprekend zijn.

Digitalisering in de voorbereiding van het poliklinisch consult

In het klassieke zorgproces gaat veel tijd verloren. Zo is de tijd die de patiënt doorbrengt in de wachtkamer doorgaans verloren tijd. Tijdens het consult wordt relatief veel tijd besteed aan het beantwoorden van een serie standaardvragen. Bovendien komt soms pas aan het einde van het consult nog cruciale informatie naar boven, waarbij er dan geen tijd resteert om hier verder op in te gaan. Een slimme online vragenlijst, waarvan de vervolgvragen steeds afhankelijk zijn van de antwoorden van de patiënt, kan veel tijdwinst opleveren voor arts en patiënt door de efficiëntie van het zorgproces te verbeteren. Relevante informatie is daarmee aan het begin van het consult al gestructureerd beschikbaar. Zo blijft er waardevolle tijd over die kan worden benut voor educatie en gezamenlijke besluitvorming.  

Digitalisering tijdens het poliklinisch consult

De antwoorden van de digitale vragenlijst worden tijdens het consult met de patiënt besproken en door de arts gecontroleerd en aangevuld. Met slimme software kunnen de resultaten worden vergeleken met specialistische richtlijnen, waarin relevante nuances, uitzonderingssituaties en zeldzame ziekten zijn opgenomen. Dit helpt de arts om niets over het hoofd te zien. En het helpt om het beslisproces tijdens het consult te structureren. Het aanbieden van gestructureerde informatie zet de arts op de juiste manier aan het denken. Daarna kan een slim medisch algoritme, eveneens gebaseerd op evidence-based richtlijnen, oplossingsrichtingen en beleidsvoorstellen aanbieden, zonder de ruimte voor eigen interpretatie van de arts te beperken.

Digitalisering na het poliklinisch consult

Een slim medisch algoritme kan automatisch een verslag van het poliklinisch consult genereren waarin alle relevante informatie op gestandaardiseerde wijze aan het EPD wordt aangeboden. Tegelijkertijd kan de verzamelde informatie als discrete data worden opgeslagen in een beveiligde omgeving ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek en procesverbetering. Ook kan er automatisch een huisartsenbrief worden opgesteld die na controle door de specialist naar de huisarts van de patiënt wordt gestuurd.

Digitale ondersteuning voor de huisarts

Door het ‘zorginfarct’ in Nederland bestaan er soms lange wachtlijsten voor toegang tot medisch-specialistische zorg. Daarmee blijven patiënten langer bij de huisarts. Voor een huisarts is het echter niet altijd eenvoudig om op hooikoorts lijkende klachten veroorzaakt door bijvoorbeeld een zeldzame auto-immuunziekte te onderscheiden van daadwerkelijke hooikoortsklachten. Bovendien kampen ook huisartsen met overbelasting en tijdgebrek en hebben zij doorgaans weinig ervaring met (specialistische) behandelvormen.

Voor een specialist is het al uitdagend om up-to-date te blijven over alle uitzonderingssituaties, ontwikkelingen en zeldzame ziekten binnen de allergologie en immunologie. Voor een huisarts, de poortwachter van alle medische vakgebieden, is dit al helemaal onmogelijk. De vraag is dan: hoe loods je op de cruciale momenten toch de specifieke kennis van een medisch specialist bij de huisartspraktijk naar binnen?

De eerder besproken slimme online vragenlijst biedt hier een oplossing. De huisarts verzoekt bijvoorbeeld een patiënt met vermeende hooikoorts de vragenlijst in te vullen. Het slimme algoritme dat is gebaseerd op specialistische richtlijnen maakt een concept verslag met een concept conclusie en beleidsvoorstel. Een allergoloog controleert het gestructureerde adviesrapport en stuurt dit na eventuele aanpassingen naar de huisarts. In het geval van een rode vlag of vermoeden van een (zeldzame) ziekte die verdere specialistische diagnostiek en/of zorg behoeft, wordt de patient direct opgeroepen voor een (fysiek) consult bij een allergoloog. Via een feedbackloop worden de kwaliteit en betrouwbaarheid van de analyses en adviezen van het slimme algoritme steeds verder verbeterd. In een recente pilot met patiënten met verdenking van hooikoorts in de huisartspraktijk hoefde de controlerende medisch specialist in circa 70% van de automatisch gegenereerde adviesrapporten geen aanpassingen te doen.

Zorgverbeteringen door slimme digitalisering

Door de efficiëntie van het zorgproces te verbeteren kan slimme digitalisering veel tijd besparen voor arts en patiënt. Patiënten met alarmsymptomen, uitzonderingssituaties en zeldzame ziekten worden sneller opgespoord en krijgen tijdig de zorg die ze nodig hebben.

Een veelgehoorde misvatting is dat digitalisering de menselijke maat uit het zorgsysteem haalt. Bij slimme toepassing van digitalisering is echter het tegendeel het geval. Door een effectieve en efficiënte samenwerking tussen de eerste en tweede lijn te faciliteren, brengt slimme digitalisering specialistische allergologische zorg juist dichter bij de patiënt, digitaal waar het kan, fysiek waar het nodig is. Het maakt een verdergaande personalisering van de zorg mogelijk, inclusief specifieke coaching, monitoring en het tijdig signaleren van en handelen naar alarmsymptomen door de medisch specialist. Dit resulteert naar verwachting in meer maatwerk en betere uitkomsten voor de patiënt dan het reguliere jaarlijkse controlebezoek in het ziekenhuis.

Door slimme vragenlijsten in verschillende talen te ontwikkelen en rekening te houden met laaggeletterheid, kan de kloof tussen mensen die wel of geen toegang hebben tot digitale zorg worden verkleind.

Mijn conclusie is dat slimme digitalisering kan leiden tot verbetering van de kwaliteit, toegankelijkheid en efficiëntie van de zorg, werkdrukverlaging in de huisarts- en specialistpraktijk, verkorting van wachttijden en reductie van zorgkosten.

Betrouwbare digitalisering

Medische vragenlijsten en algoritmen zijn onderhevig aan strenge wet- en regelgeving voor medische hulpmiddelen. Dit om te garanderen dat de uitkomsten en adviezen betrouwbaar en wetenschappelijk onderbouwd zijn en om de naleving van de bescherming van de persoonsgegevens van patiënten te waarborgen. Zorgverleners dienen zich er bij het gebruik van software als medisch hulpmiddel dan ook van te vergewissen dat de gehanteerde toepassingen voldoen aan gestelde kwaliteitseisen.

Disclaimer: Rick Pleijhuis houdt zich naast zijn werk als internist-allergoloog/immunoloog in het UMCG bezig met het ontwikkelen van medische software voor digitalisering van zorg.

Allergy Institute - 2 - 0466_handen op elkaar

De kracht en kans van samen: kruisbestuiving in de kinderallergologie

,

Kinderallergologie is bij uitstek een vak van samen puzzelen.
Er moet een multi-orgaan probleem worden opgelost. Een ingewikkelde puzzel. Allergie kan worden veroorzaakt door een veelheid van allergenen en de ernst en uitingsvorm ervan worden beïnvloed door verschillende factoren en triggers. Afhankelijk van in welk lichaamsdeel symptomen zich voordoen, zijn verschillende (para)medische specialismen bij de puzzel betrokken. De belangrijkste spelers in het oplossen van de allergiepuzzel zijn het kind en de ouders. Als zij niet volledig worden betrokken in het samen puzzelen, is de kans groot dat de oorzaken van de allergie niet of pas na lange tijd worden gevonden en de symptomen en klachten persisteren. De kunst van kinderallergologie is het begrijpelijk maken van de allergiepuzzel voor het kind en de ouders. Het oplossen van de allergiepuzzel kan heel complex zijn. De volledigheid en duidelijkheid van de anamnese – het bevragen van de patiënt door de behandelend arts – zijn hierbij kritische succesfactoren. De juiste vragen dienen te worden gesteld en dat zijn er veel. Het kind en/of de ouders moeten het wat en waarom van de vragen door en door begrijpen om ze goed te kunnen beantwoorden.

Gebruikmaken van een metafoor voor het immuun-allergie-systeem kan hierbij ‘wonderen’ verrichten.Een voorbeeld van zo’n metafoor is de paraplu, die uit drie functionele onderdelen bestaat: het handvat, de steel en de kap met baleinen. Het handvat van de paraplu verwijst naar de erfelijkheid van allergie. Het kind heeft, helaas, de aanleg en gevoeligheid voor bepaalde allergenen (voor een deel) overgeërfd van de ouders. De steel van de paraplu staat voor de oorzaak van de allergie, die in alle organen waar zij tot uiting komt min of meer dezelfde ontstaansgeschiedenis en ook ontstaansmechanismen heeft. Of anders gezegd: de pathofysiologie van allergische reacties heeft in alle organen hetzelfde werkingsmechanisme. De baleinen in de kap van de paraplu symboliseren de verschillende organen waarin de allergische symptomen tot uiting kunnen komen. De baleinen wortelen allemaal in dezelfde steel. Dit geeft aan dat alle organen, als alles goed functioneert, worden beschermd door één immuunsysteem. Het lichaam is een samenhangend geheel. Als het immuunsysteem de ‘fout’ maakt om op bepaalde prikkels en stoffen – allergenen – te heftig te reageren, kan dat in alle organen tot allergische klachten leiden.

Mono-allergie komt voor.
Meestal heeft een kind echter een vorm van multi-allergie waarbij meerdere orgaansystemen zijn betrokken. Er is een KNO-balein die symbool staat voor allergische rhinitis en hooikoorts. De oog-balein staat voor conjunctivitis en hooikoortsklachten van de ogen. De long-balein verwijst naar astmatische klachten. De maagdarm-balein staat voor voedselallergieën. De balein voor de huid, het grootste orgaan van de mens, vertegenwoordigt een waaier van allergieën en overgevoeligheden: eczeem, contactallergieën, urticaria en allergieën voor geneesmiddelen en insectenbeten of -steken. De kap die alle baleinen omvat, staat symbool voor anafylaxie, een heftige allergische reactie in meerdere orgaansystemen die daardoor op een levensbedreigende wijze kunnen falen.

De paraplu is een metafoor die een kind heel goed begrijpt.
 Een paraplu is fragiel, raakt gemakkelijk beschadigd en verliest dan meteen zijn kracht en waarde voor de drager ervan. Als er maar één balein los zit of is geknakt of gebroken, dan functioneert de paraplu niet meer. Maar als de paraplu ‘heel’ is, als alle baleinen stevig zijn verankerd en strak staan en dus alle allergieën goed worden behandeld, dan beschermt de paraplu tegen striemende regen, pijnlijke hagel, ijzige sneeuw en brandende zon, dus ook tegen allergieën! De metafoor van de paraplu helpt kinderen begrijpen waarom de dokter zoveel vragen moet stellen. Alle baleinen, alle organen, moet worden nagelopen en ‘ondervraagd’ op eventuele allergische overgevoeligheden en reacties, en zo nodig ook behandeld worden. Door de metafoor krijgen kind en ouders goed inzicht in de oorzaken en symptomen van de allergie. En dit is nodig, want zonder inzicht is inspraak in de keuze van de beste behandeling niet mogelijk. Vroeger werd de diagnostiek en behandeling van allergie door de arts top down benaderd. Tegenwoordig weet men dat samen puzzelen en beslissen veel effectiever is. Door het hele proces van anamnese, diagnostiek en behandeling samen het kind en de ouders te doen, door hen ‘bottom up’ mee te nemen in de therapeutische opties die er zijn, is ‘precision medicin’ tegenwoordig mogelijk, wat tot veel betere resultaten leidt dan die van bovenaf opgelegde standaardbehandelingen.